Encefalopatia Hepática - Sintomas Neuropsiquiátricos de Doenças Hepáticas

Muitas vezes somos chamados para avaliar pacientes que estão confusos, desorientados, insones, esquecidos e irritados (sem história prévia de manifestação psiquiátrica). Quando se trata de um idoso pode ocorrer confusão com o quadro de demência. Mas na verdade podemos estar diante de uma encefalopatia hepática.

A encefalopatia hepática ocorre quando o fígado adoece e acarreta alteração no cérebro. Isso porque o fígado é responsável pelo metabolismo de diversas substâncias. Quando alterado deixa diversas substâncias tóxicas no organismo caírem na corrente sanguínea, atravessarem a BHE (barreira hamatoencefálica) e atingirem o cérebro. O paciente não percebe as alterações da encefalopatia hepática.

Essas alterações comportamentais dos pacientes são vistas pelos familiares ou cuidadores, que referem que eles às vezes agem de maneira estranha, ora deprimidos, ora irritados. Costumam trocar o dia pela noite, ou seja, dormem de dia e se agitam à noite. Podem também agir de forma bizarra, como urinar no sofá da sala, como se estivessem no banheiro.

No exame, observamos que esses pacientes têm flapping da mão. Quando se pede para estender o braço, notamos que ocorre movimento para cima e para baixo de forma denteada. Se não tratados adequadamente podem evoluir para delírios, agitação psicomotora e alucinações.

A encefalopatia hepática atinge de 50 a 70% dos cirróticos, sendo que a causa mais comum de cirrose atualmente é a hepatite viral crônica. As hepatites mais comuns no Brasil são A, B, C e E. Mas os tipos B e C tem uma probabilidade grande de cronificação. Quando referimos cronificação queremos dizer que o estado inflamatório contínuo altera o tecido funcional do fígado.

A OMS estima que cerca de 5 milhões de brasileiros são portadores de vírus B e C. È importante fazer o diagnóstico o mais cedo possível da encefalopatia hepática, para intervirmos na proteção desse fígado acometido. Na maioria das vezes iniciamos um psicofármaco para melhorar a alteração de comportamento enquanto não se restitui um pouco o funcionamento hepático.

Depressão e Doença Cardiovascular

Cerca de 23% dos pacientes com doença cardiovascular tem depressão. Existem diversos fatores que contribuem com essa associação, tais como sedentarismo, tabagismo, estresse, desregulação do sistema autonômico, aumento de plaquetas e coagulação, aumentos de marcadores inflamatórios e aterogênese.

É fundamental cautela na escolha do antidepressivo, pois devemos considerar eficácia, interação com as medicações clínicas e segurança cardiovascular. Sabe-se que o uso do antidepressivo adequado nesses pacientes melhora a depressão, reduz o risco de eventos subseqüentes cardíacos e mortalidade.

Ressalto que para se escolher a medicação antidepressiva adequada o médico deve conhecer quadro clínico, meia vida, afinidades dos receptores, efeitos adversos, enzimas de eliminação e efeitos adversos. Sabendo disso não há necessidade de ter medo de se tomar mais um medicamento, porque haverá segurança e melhora na qualidade de vida desse paciente.

Depressão em pacientes Oncológicos

O diagnóstico de depressão é muito confuso nesses pacientes. Há queixa de cansaço, tristeza, desânimo, pessimismo, isolamento, dispersão, falta de prazer, dificuldade de concentrar, negativismo, alteração do sono, irritabilidade e insegurança.

Esses sintomas muitas vezes passam despercebidos pela equipe médica e pelos familiares. Isto acontece por duas razões: todos estão com o foco no tratamento do câncer (quimioterapia ou radioterapia) ou são considerados sintomas normais pela fase difícil que o paciente está passando. Entretanto, estudos demonstram que a prevalência de depressão varia de 42% a 87% dos pacientes em tratamento em hospital dia.

É tão preocupante a incidência da depressão nesses pacientes, pois agravam o prejuízo da qualidade de vida já reduzida pela patologia, que o National Comprehensive Cancer Network desenvolveu, como parte de todas as consultas oncológicas, uma entrevista padrão para auxiliar a equipe na avaliação do sofrimento psíquico. Conforme o relato deles foi tão importante e tão agregador na avaliação clínica que eles colocaram as sugestões online e com acesso gratuito a todos em seu site.

É direito do paciente que seu estado mental seja avaliado por profissional da Saúde Mental, para que haja reconhecimento, orientação e tratamento ao lidar com esse momento difícil, tratamento com efeitos colaterais e o ajustamento da doença ao momento de vida.

Depressão e Hepatite C

Cerca de 170 milhões de pessoas estão infectadas com o vírus da Hepatite C no mundo.

Sabemos que as medicações usadas para tratar a hepatite C no momento são o interferon e a ribavarina, dependendo do genótipo . Os efeitos colaterais mais comuns desses psicofármacos  são neuropsiquiátricos: depressão, alucinação,ideação suicida,  prejuízo cognitivo, ansiedade e alteração do sono.

Quando consideramos diversos estudos, que publicaram que cerca de 85% dos pacientes, ao receberem o diagnóstico de hepatite C, tem comorbidade psiquiátrica , é preciso muita cautela ao indicar o tratamento clínico cujo  efeito colateral é desencadear ou exacerbar sintomas psíquicos. Portanto, é recomendada uma avaliação neuropsiquiátrica nos pacientes com hepatite C, para prevenir manifestações psíquicas.

Em muitos casos se recomenda o uso de antidepressivo para reduzir o risco de depressão e ideação suicida.

Como Definir Limites Para Adolescentes

Cada vez mais sou acionada no consultório para avaliar adolescentes que não conseguem seguir limites e regras. A adolescência sempre foi uma fase difícil, compreendida entre a Infância e a vida adulta. É uma fase difícil de definir por se tratar de uma etapa onde os jovens não são mais crianças, aprendem muitas coisas da vida adulta e ainda são dependentes economicamente de seus pais. Não é a toa que essa etapa é conhecida como “aborrecência”, porque sempre foi conhecida pelo destaque da desobediência aos limites.É importante os pais saberem que tendo “aborrecentes” em casa é normal os filhos quererem infringir regras. Nessa fase é fundamental os pais manterem regras claras, e mostrarem as consequências de não segui-las. E no caso de aceitação e compreensão, esses jovens devem ser elogiados.

Os pais devem compreender as características normais dessa idade. São mais questionadores, mas sem faltar o respeito. Tem momentos de irritabilidade e de depressão, em que querem ficar mais isolados no seu quarto (desde que não seja todo o tempo). Chegam da rua, às vezes transtornados, porque se frustraram no colégio. Muitas vezes, não conseguem “chegar na menina” que gostariam, ou não são populares como gostariam. Nessa hora, não adianta discutir. Depois, no momento oportuno, tem que retomar uma conversa para saber qual a dificuldade enfrentada naquele dia, para poder orientar.Não perca oportunidades quando quiserem falar sobre as suas dificuldades. Escutem e não interrompam com lições de moral. Ouça, ouça e ouça. Depois faça as considerações necessárias. Não tenham medo de parecer “caretas”. Converse e deixe as regras claras. Seja objetivo e claro no que acha correto e ético.

Converse sobre sexualidade em casa, deixando claro que há diferença entre liberdade sexual e libertinagem. Converse sobre o que acha certo. Fale também o que é errado, dando exemplo de consequências. Apesar do adolescente parecer não ouvir e fingir que já sabe tudo, sempre converse esse tema para inserir os conceitos que você acha correto para a sua família. Fale também sobre o uso de álcool e drogas, sempre associando que não é um “mico” dizer não a essas ofertas. É importante saber beber, aí sim seria “mico”.

Seja coerente com as normas da casa e a idade. O adolescente de 13 anos não pode chegar em casa no mesmo horário do irmão de 19 anos. As regras tem que mudar com a conquista da responsabilidade e da idade cronológica. Não se pode começar liberando tudo para um adolescente que começou agora a sair de casa sozinho ou no início de um namoro. Tem que haver coerência nessas regras e acordos. Estimule positivamente cada conquista ou responsabilidade das suas vitórias escolares, esportivas ou sociais. Elogie cada sinal de responsabilidade que teve também fora da escola, como iniciativa em arrumar as suas coisas ou ajudar o irmão e pais nas tarefas domésticas. São essas atitudes que reforçam uma boa autoestima, que muitas vezes na adolescência está baixa, por não se achar tão atraente como gostaria de ser.

Nunca deixem que saiam de casa sem saber aonde vão e com quem estão. Mesmo que reclamem que os pais pegam no seu pé. Eles precisam saber que amor é querer cuidar do outro. Os pais também devem comentar em casa aonde vão e que horas aproximadamente retornarão.Lembre-se que ser autoritário não é ser agressivo. Converse e mostre que com a perda de confiança perdem-se alguns direitos conquistados pela idade. Reforce que é preciso ter mais maturidade para reconquistar o tal direito perdido.Sempre os pais devem estar seguros ao conversar ou colocar limites ao seu adolescente. Para isso, os pais devem ser responsáveis e éticos para servirem de exemplo aos adolescentes. Apesar dos adolescentes falarem que querem ser bem diferentes dos seus pais, eles se espelham nas atitudes dos pais.

Os pais não podem cobrar postura ética quando não demonstram essa mesma postura. Os filhos escutarem pais que contam vantagem por ganharem uma promoção no trabalho, porque conseguiram burlar um concorrente, ou que adoraram uma determinada saída porque beberam muito, ou ainda que conseguiram sair do estacionamento sem pagar, não servem como bons exemplos.

Como Definir Limites em Nossas Crianças no Mundo de Hoje

É muito comum pais chegarem com esse questionamento ao consultório, e sempre dizem que quando criança as coisas eram mais fáceis. Citam exemplos, de que se o pai desse somente uma olhada parava imediatamente de fazer a tal travessura, ou se a mãe chamasse pelo nome (e não pelo apelido) imediatamente paravam. Nessa época não perguntavam o porquê , apenas obedeciam. Mas esses mesmos pais se defendem, alegando que agora as coisas são muito mais difíceis, que as crianças parecem nascer “com um chip” para desafios e questionamentos.

Essa dificuldade em colocar limites se entende ao ambiente escolar porque ouvimos as mesmas queixas dos professores.Esses pais não perceberam que não colocar limites não significa que você não está protegendo a criança para o mundo, pelo contrário. É importante proibir quando se infringe as regras. Para isso, é importante que as regras de casa ou da escola estejam claras para os adultos e para as crianças envolvidas nesse contexto. Quando não se obedece ou se burla uma regra, é importantíssimo que haja repreensão e que seja realçada a proibição de manter tal postura.Quando repreendemos estamos protegendo as nossas crianças. Com o lidar com o “não”, essa criança está amadurecendo e percebendo que existem outros além dela e se torna responsável pelos seus atos. A criança que não passa por essa situação de receber um “não” pode buscar esse limite na vida. Ou seja, ela precisa e busca esse “não”, e vai buscar em situações de risco, caso não receba em casa ou na escola.É importante que os pais tenham noção dessa situação.

Atendo muitos pais que por medo de não receber o amor ou não ter a amizade dos seus pimpolhos não dizem “não”, não colocam de castigo, não repreendem. Os pais precisam saber que essa criança, na medida em que vai se tornando um cidadão, ou seja, faz parte de uma sociedade, vai absorver as leis dessa mini sociedade que convive (família e escola), para poder se tornar um adulto preparado para o mundo. Não adianta pais colocarem seus filhos nos melhores colégios, ensinar diversos idiomas, se essas crianças não estiverem preparados para receber e dar “não” para as ofertas da vida adulta. Não vão ter o jogo de cintura necessário para se tornar um adulto responsável e bem sucedido na vida.Quando colocamos limites para nossas crianças ensinamos a elas que direitos e deveres são para todos, que elas não são únicas no mundo, que os pais e a vida vão dizer “sim” sempre que possível e não quando querem. Mostramos que a vida é dessa forma, que existem coisas que podem ser feitas e outras que não devem ser seguidas, ensinamos a tolerar as frustrações (que na vida serão muitas), saber que as pessoas não estão ali para satisfazer suas vontades. Eles devem aprender a distinguir o que é uma necessidade ou apenas um desejo e, principalmente, saberem que os pais estão ali para amar e proteger, e não são meros “empregados” para satisfazer suas vontades. 

Uma das causas das dificuldades dos pais de colocar limites está relacionada à idealização de que fazem desse projeto o bebê perfeito. Antes dessa criança nascer, seus pais já planejaram tudo da vida da criança. Já sabem que atividades extras acham interessante para criança (dança, tênis etc.), estilo de se vestir, idiomas, intercâmbios e até o colégio. Os pais não se preparam para as intercorrências que vão surgindo, como doenças, medos, birras, gostos, falta de jeito (não ter jeito para atividade esportiva, por exemplo) e personalidade da criança.É necessário que os pais e as crianças saibam e aprendam a lidar com o “não”. Os pais devem viver um luto dessas suas fantasias que o seu bebê não é a sua continuidade, ele tem gostos e personalidades. E as crianças precisam receber esse “não” e aprenderem a lidar com essa frustração com o carinho e apoio dos pais.Quando pequenos, os primeiros “não” que recebem é de proteção física. Não podem colocar objetos na boca ou não podem engatinhar, ou descer do berço. As crianças vão reagir com choro ou, quando um pouco maior, vão lidar com uma hiperatividade. Surge a oposição ou o desafio já em bebês, quando, por exemplo, não deixamos colocar o celular novo do pai na boca. Nesse momento é importante os pais dizerem “não” e não cederem à oposição do seu bebê.

A dificuldade em colocar limites que os pais sentem nesse momento está muito relacionada à culpa de estar pouco tempo com os seus filhos. Acabam sendo permissivos, na tentativa de aliviar a sua culpa. Não entendem que o afeto que demonstra ao seu filho não está relacionado à quantidade de horas que se dedica ao filho, e sim a qualidade da atenção que se dedica ao filho.Essa dificuldade em colocar limites nos seus pequenos reforça uma relação equivocada de pais e filhos. Inicia uma relação baseada no querer da criança, onde os pais precisam satisfazer essa vontade. Eles não aprendem que devem amar os seus pais, mas que os pais estão ali para servir as suas vontades. Nesse momento, o bebê deveria aprender que os pais estão ali para ensinar a crescer, e para isso, vão ter que aprender a enfrentar frustrações na vida. O ideal para aprender a lidar com frustração é nesse momento em que recebem o colinho, o “porto seguro” dos seus pais.